comparateur assurance

Tout ce qu'il faut savoir sur le modèle HMO (médecin de famille)

L’assurance obligatoire des soins (AOS), ou l’assurance de base, est conçue pour offrir des prestations en matière de santé, afin de permettre la guérison ou le maintient en bonne santé des assurés.  Elle couvre les besoins principaux en cas d’accidents, de maladie et de maternité.

Dans l’assurance de base il existe deux types de systèmes :

●     le modèle traditionnel ou standard, où les assurés bénéficient d’un libre choix des prestataires des services médicaux.

●     les modèles alternatifs (Telmed, HMO, Médecin de famille) qui permettent de faire des économies considérables.

Bien sûr, les prestations de l’assurance de base restent les mêmes, mais ce qui diffère entre ces deux types de modèles, sont les restrictions liées au choix du prestataire de service.

A noter que les mêmes assureurs proposent aussi bien le modèle standard, que les modèles alternatifs.

1.       HMO : health maintenance organization

Une centre HMO, ou Cabinet de santé, regroupe un réseau de médecins généralistes, spécialistes et thérapeutes. Le modèle HMO stipule que l’assuré doit, toujours, commencer par consulter son médecin du cabinet HMO, ou le « Gatekeeper » (le plus souvent un généraliste). Ensuite, en cas de nécessité de traitement plus spécialisé, le médecin envoit l’assuré vers un spécialiste du centre HMO, ou si le centre n’en dispose pas, l’assuré sera envoyé vers un spécialiste extérieur.

Exceptions sont faites des urgences, des visites ophtalmologiques, ou des visites gynécologiques de prévention.

2.     Médecin de famille

Le modèle de Médecin de Famille (ou association des médecins libres praticiens) est constitué par un réseau de libres praticiens dans chaque région, qui ont passé des conventions avec les assureurs-maladie.  Chaque assureur dispose d’une liste des médecins conventionnels, où les assurés qui ont choisi ce modèle, peuvent choisir.

Comme pour le modèle HMO, si un assuré choisit le modèle de médecin de famille, il renonce au libre choix du médecin. Il s’engage à consulter toujours son médecin de famille lorsqu’il en a besoin. Au besoin, celui-ci l’envoi vers un autre confrère spécialiste ; son rôle est précisément de « faire le tri », et de décider qui a besoin d’un spécialiste et qui n’en a pas. Cela permet d’éviter les abus et de faire diminuer les coûts.

Ce modèle tolère également les exceptions d’urgences, les services ophtalmologiques et gynécologiques.

3.     Comment la question des coûts est-elle réglée ?

Le médecin HMO, ou le médecin de famille, perçoit une somme forfaitaire mensuelle en échange des services qu’il offre aux assurés inscrits chez lui. Cette somme couvre toutes les prestations offertes dans le centre HMO ou par le réseau des médecins de famille (ou à l’extérieur si le patient a été conseillé par ces derniers), qu’elles soient dispensées per ce médecin (le Gatekeeper), par un spécialiste de ce même centre, ou même les frais d’hospitalisation.

4.     Avantages de ces modèles

En acceptant des restrictions au niveau du choix du médecin, les assurés, en tant que patients de réseaux « médecin de famille » ou HMO, sont totalement dispensés des participations personnelles (franchise et quote-part). De plus, leurs primes peuvent être réduites de 25% comparé au modèle standard. C’est donc une alternative beaucoup plus économique, qui préserve la même qualité de prestations que le modèle standard de l’assurance obligatoire de soins.

5.     Autres

En principe, on peut changer le médecin de famille ou HMO que vous avez choisi. Pour cela, il faut se référer aux conditions générales du contrat d’assurance, et annoncer au médecin traitant la décision, comme indiqué dans le contrat. De même, comme pour le modèle standard, on peut changer de caisse-maladie ; il faut pour cela respecter les délais de résiliation. Dans certains cas, il est possible de continuer à garder le même médecin de famille, même si vous avez changé de caisse-maladie.

Pour plus d’informations sur le changement de l’assurance de base, référez-vous à cette page.

 

[1]http://www.bonus.ch/Assurance-maladie/Modeles-assurance/HMO-modele-assurance.aspx

[2]http://www.priminfo.ch/fr/ham.php

[3]http://www.bonus.ch/Assurance-maladie/Modeles-assurance/Medecin-famille-modele-assurance.aspx

[4]http://fr.comparis.ch/krankenkassen/info/glossar/alternative-versicherungsmodelle.aspx#punkt2

[5]http://www.bonus.ch/Assurance-maladie/Modeles-assurance/HMO-modele-assurance.aspx

[6]http://www.pontenova.ch/pontenet/f/patienten_hausarzt.asp

[7]http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/04114/04125/index.html?lang=fr

Tell a Friend
Demander une offre d'assurance sur Billiga.ch